国家卫生和计划生育委员会办公厅


关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》的通知


　　

各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委），新疆生产建设兵团卫生局：
　　为有效应对人感染H7N9禽流感疫情，进一步做好人感染H7N9禽流感病例的医疗救治工作，我委组织国家人感染H7N9禽流感临床专家组，结合现有病例诊疗经验，对《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》进行了修订、完善，形成了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》。现印发给你们，供医疗机构在人感染H7N9禽流感临床诊疗工作中参考使用。
　　2013年4月2日印发的《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》（卫发明电〔2013〕5号）同时废止。

附件：人感染H7N9禽流感诊疗方案.doc
http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/04/20130410212136993.doc


　　　　　　　　　国家卫生和计划生育委员会办公厅

2013年4月10日






附件
人感染H7N9禽流感诊疗方案
（2013年第2版）

　　　　人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均为散发病例。
　　　　早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
　　　　一、病原学
　　　　禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
　　　　禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
　　　　二、流行病学
　　　　（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。
　　　　（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。
　　　　（三）高危人群 。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。
　　　　三、临床表现
　　　　根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
　　　　（一）症状、体征和临床特点。
　　　　患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。
　　　　（二）实验室检查。
　　　　1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
　　　　2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
　　　　3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
　　　　（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。
　　　　（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。
　　　　（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
　　　　（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
　　　　（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
　　　　（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
　　　　四、诊断与鉴别诊断
　　　　（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
　　　　1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
　　　　2.诊断标准。
　　　　（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。
　　　　（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
　　　　重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
　　　（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
　　　　 五、治疗
　　　　（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
　　　　（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
　　　　（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物（见附件）。
　　　　1.抗病毒药物使用原则。
　　　　（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。
　　　　（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：
　　　　①人感染H7N9禽流感病例；
　　　　②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；
　　　　③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
　　　　A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
　　　　B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
　　　　C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
　　　　D.其他不明原因肺炎病例。
　　　　（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。
　　　　 2.神经氨酸酶抑制剂：
　　　　（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
　　　　（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
　　　　（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
　　　　轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。
　　　　3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
　　　　（四）中医药治疗。
　　　　1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：
　　　　疫毒犯肺，肺失宣降证。
　　　　症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。
　　　　参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
　　　　金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g
　　　　知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g
　　　　黄芩15g、生甘草6g
　　　　水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
　　　　加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
　　　　中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
　　　　中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。
　　　　2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：
　　　　疫毒壅肺，内闭外脱证。
　　　　症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
　　　　治法：解毒泻肺，益气固脱。
　　　　参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
　　　　生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g
　　　　生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g
　　　　山萸肉15g、西洋参15g
　　　　水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。
　　　　加减：
　　　　高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
　　　　肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；
　　　　咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；
　　　　口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。
　　　　中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
　　　　3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。
　　　　（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
　　　　（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
　　　　1.呼吸功能支持：
　　　　（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
　　　　①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
　　　　②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
　　　　（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
　　　　（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
　　　　2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。
　　　　3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
　　　　六、其它
　　　　严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
　　　　七、转科或出院标准
　　　　（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。
　　　　（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。
　　　　
　　　　附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图

　　　　
附件

有疫情地区人感染H7N9禽流感
早检早治流程图


流感样病例

采集呼吸道标本

甲型流感病毒抗原快速检测
　　　　　　　　　

抗病毒治疗 阳性 阴性 抗病毒治疗

核酸检测、病毒分离

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阳性 阴性
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　确诊病例 排除人感染H7N9禽流感

A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
D.其他不明原因肺炎病例。
湖北省荆州市人民政府


荆州市医疗废物管理办法　

荆州市人民政府令第70号


　　荆州市人民政府令第70号《荆州市医疗废物管理办法》已经2009年4月21日市人民政府常务会议审议通过，现予公布，自2009年6月1日起施行。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　市　长：王祥喜

二○○九年五月二十日



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　荆州市医疗废物管理办法 第一章总则


　　第一条 为规范本市医疗废物集中处置活动，防止疾病传播，保障人体健康，保护环境，依据《中华人民共和国固体废物环境污染防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 本办法适用于本市行政区域内医疗废物收集、运送、贮存、处置活动及监督管理工作。
　　第三条 本办法所称医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性及其他危害性废物，包括列入国家医疗废物分类目录以及国家规定应按照医疗废物管理和处置的各类废物。
　　第四条 医疗废物实行集中无害化处置。医疗废物集中处置实行许可证制度，取得经营许可证的医疗废物集中处置单位在许可期间负责全市医疗废物的统一运送、贮存、处置工作。
　　各县（市）医疗卫生机构所产生的医疗废物，按照本办法规定由市医疗废物集中处置单位集中处置。
　　第五条 市环境保护行政主管部门（以下简称市环保部门）负责对本市医疗废物实施统一监督管理；市卫生行政主管部门（以下简称市卫生部门）对医疗废物的疾病防治工作实施监督管理；市其他有关部门在各自职责范围内协助做好与医疗废物有关的监督管理。
　　各县（市）环保部门、卫生部门依照法定职责负责本辖区医疗废物集中处置的监督管理工作。
　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　第二章医疗卫生机构对医疗废物的管理
　　第六条 医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。
　医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明，应当符合《医疗废物专用包装容器标准和警示标识规定》的要求。
　第七条 医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放；医疗废物暂时贮存时间不得超过两天。
　 医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区、人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识，采取防渗漏、防蚊蝇、防鼠、防蟑螂、防盗窃以及防止儿童接触的安全措施。
　医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。
　 第八条 医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，运送工具使用后应当在医疗卫生机构内部指定的地点消毒和清洁。
　第九条 医疗卫生机构应当将医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在移交医疗废物集中处置单位处置前就地消毒。
　第十条 医疗卫生机构产生的污水、传染病人或疑似传染病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
　第十一条 不具备集中处置医疗废物条件的农村地区，医疗卫生机构对其产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》的规定自行就地进行消毒、毁形、焚烧、填埋处置。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三章医疗废物的集中处置
　　第十二条 从事医疗废物集中处置活动的单位，应当向县级以上人民政府环保部门申请领取经营许可证；未取得经营许可证的单位，不得从事医疗废物集中处置活动。
　　第十三条 医疗废物集中处置单位应具备下列条件：
　　（一）具有符合环境保护和卫生要求的医疗废物贮存、处置设施、设备；
（二）具有经过培训的技术人员以及相应的技术工人；
（三）具有负责医疗废物处置效果检测、评价工作的机构和人员；
　　　（四）具有保证医疗废物安全处置的规章制度。
　第十四条 医疗废物集中处置单位的处置场地应远离居民区、水源保护区和交通干道，与工厂、企业及其他单位的工作场所有适当安全防护距离，并符合环保部门的有关规定。
　　第十五条 医疗废物集中处置单位运送医疗废物，应遵守国家有关危险废物运送管理规定，使用有明显医疗废物警示标识、符合环境保护和卫生要求的专用车辆。
　运送医疗废物的专用车辆使用后，应在单位内部及时消毒和清洁。运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。
　第十六条 医疗废物集中处置单位在运送医疗废物过程中应当确保安全，不得丢弃、遗撒医疗废物。
　 第十七条 医疗废物集中处置单位应按环保部门和卫生部门规定，委托有资质的评估机构,定期对医疗废物集中处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价。检测、评价结果存入医疗废物集中处置档案。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第四章医疗废物管理的相关规定
　 第十八条 医疗废物集中处置单位应将经处理的无害固体废物，移交城市生活垃圾收集填埋机构填埋，并与城市生活垃圾收集填埋机构签订填埋服务协议，明确双方权利、义务、责任和填埋费用支付方式，并约定违约责任。同时将协议副本报市环保、建设、物价部门备案。
　 各医疗卫生机构应于每年一月向市环保、卫生、物价部门报送上一年度医疗废物处置情况的报告并附编制床位数、实际占用总床日数、门急诊人次数等相关资料。
　 第十九条 医疗卫生机构应当与医疗废物集中处置单位签订医疗废物集中处置服务协议，明确双方权利、义务、责任和处置费用支付方式、期限，并约定违约责任。同时将协议副本报市环保、卫生、物价部门备案。
　第二十条 医疗废物集中处置单位和医疗卫生机构，应建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。
　 第二十一条 医疗废物集中处置单位和医疗卫生机构，应当制定医疗废物安全处置规章制度和意外事故应急处置方案，设置监控部门和专（兼）职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作，防止违反本办法的行为发生。
　第二十二条 医疗废物集中处置单位和医疗卫生机构，应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。同时要配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。
　 第二十三条 医疗废物集中处置单位和医疗卫生机构，应当按照《中华人民共和国固体废物环境污染防治法》的规定，执行危险废物转移联单管理制度。医疗废物在交接时应当进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
　第二十四条 医疗废物集中处置单位和医疗卫生机构，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。
　第二十五条 禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。
　 禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废品、废物和生活垃圾。
　第二十六条 医疗废物集中处置单位按照国家有关规定向产生医疗废物的医疗卫生机构收取医疗废物处置费用。具体收费标准按物价部门制定的标准执行。医疗卫生机构按规定支付的医疗废物处置费用，可计入医疗成本。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第五章监督管理
　第二十七条 环保、卫生部门，应当对医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置中的环境污染防治和疾病防治工作进行定期监督检查或不定期的抽查，发现医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位存在隐患时,应按照各自职责,责令立即消除隐患。
　 第二十八条违反本办法规定的,由卫生、环保部门和其他有关部门,按照各自的职责,依据相关法律、法规、规章规定予以处罚。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第六章附则
　　第二十九条 计划生育技术服务、医疗科研、教学、尸体检查和其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性或者其他危害性废物的管理，依照本办法执行。
　第三十条 市环保部门会同卫生等有关部门依据法律、法规、规章及本办法制定实施细则。本办法具体应用中的问题由市环保部门负责解释。本办法有效期为5年，自2009年6月1日起施行。